Zahnersatz

Als Versicherter der LKK haben Sie Anspruch auf Bezuschussung einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz.

Ihr Zahnarzt berät Sie, welche Art der Versorgung für Sie am besten geeignet ist - ob Prothese, Zahnkrone oder Brücke. Die LKK zahlt für jede Lösung einen sogenannten „befundbezogenen Festzuschuss“.  Wenn Sie regelmäßig an den Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben, erhalten Sie von der LKK einen Bonus.

Was zahlt die LKK?

Zu den Kosten des zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatzes (zahnärztliches Honorar und zahntechnische Leistungen) zahlt die LKK einen sogenannten „befundbezogenen Festzuschuss“. Wie der Name sagt, bemisst sich der Kassenzuschuss an dem jeweils erhobenen zahnärztlichen Befund, für den es verschiedene Möglichkeiten der Versorgung mit Zahnersatz geben kann. 

Jedem Befund sind eine zahnprothetische Regelversorgung und ein entsprechender Festzuschuss zugeordnet. Der jeweilige Festzuschuss bemisst sich aus 50 Prozent der Kosten, die bei einer Versorgung des entsprechenden Befundes im Regelfall entstehen (Regelversorgung). Dabei kommt es nicht auf die tatsächlichen Kosten an.

Wenn Sie eine über die Regelversorgung hinausgehende, gleichartige Zahnersatzversorgung wählen, erhalten Sie von der LKK den Zuschuss, der für die Regelversorgung anfallen würde. Gleichartig ist ein Zahnersatz dann, wenn er die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Versorgungselemente wie z. B. Verblendungen außerhalb des Verblendbereiches aufweist.

Wird eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt, so bezuschusst die LKK auch diese Versorgung in Höhe des Festzuschusses der für den entsprechenden Befund zugeordneten Regelversorgung. Eine andersartige Versorgung liegt z. B. dann vor, wenn als Regelversorgung herausnehmbarer Zahnersatz vorgesehen ist, Sie jedoch festsitzenden Zahnersatz wählen. Sie erhalten also unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert.

Sie können sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform entscheiden, ohne dass Ihr Anspruch auf Leistungen bei der LKK verloren geht. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden jedoch erst dann gewährt, wenn der Zahnersatz eingegliedert worden ist. Voraussetzung ist, dass zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes bzw. am Tag der Zahnersatzreparatur ein Versicherungsverhältnis bei der LKK besteht.

Bei einer Regelversorgung oder einer darüber hinausgehenden, gleichartigen Zahnersatzversorgung rechnet der Zahnarzt den von der LKK zu tragenden Festzuschuss direkt mit uns ab, nachdem der Zahnersatz eingegliedert wurde. Sie zahlen Ihren Anteil und eventuell vereinbarte Mehrkosten an den Zahnarzt.

Wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wurde, erhalten Sie vom Zahnarzt eine Rechnung über die Gesamtkosten der Versorgung. Diese Rechnung ist gegenüber dem Zahnarzt zu begleichen. Gegen Vorlage dieser Rechnung erstattet die LKK den entsprechenden Festzuschuss an Sie. 

Implantate und Supra­konstruktionen

Implantologische Leistungen dürfen von den gesetzlichen Krankenkassen, d. h. auch von der LKK, nicht bezuschusst werden.


Nur für seltene Ausnahmeindikationen wie z. B. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte aufgrund von Tumoroperationen oder Unfällen bezuschusst die LKK auch implantologische Leistungen.

Aber auch wenn keine solche Ausnahmeindikation vorliegt, kann für eine Suprakonstruktion ein Festzuschuss gewährt werden.

Die Kosten der Implantate, Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente sowie die hiermit im Zusammenhang stehenden zahnärztlichen Leistungen sind in jedem Fall vom Versicherten in vollem Umfang selbst zu tragen.

Profitieren Sie von der Bonusregelung

Geldscheine mit Zahnbürste

Wer etwas dafür tut, dass seine Zähne gesund bleiben und regelmäßig an den zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen teilnimmt, wird von uns belohnt – mit einem höheren Zuschuss zu seinem Zahnersatz.


Der Festzuschuss erhöht sich um 20 Prozent (Bonus), wenn

  • der Gebisszustand eine regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und Sie während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung regelmäßig eine zahnärztliche Untersuchung nachweisen können
  • Regelmäßige Untersuchung bedeutet einmal im Kalenderhalbjahr bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und einmal im Kalenderjahr für Versicherte, die 18 Jahre und älter sind. Dies gilt auch für Totalprothesenträger.

Der Festzuschuss erhöht sich um weitere 10 Prozent, wenn die vorher genannten Nachweise für die letzten zehn Kalenderjahre vor der Behandlung erbracht werden können. 

Beispiel für Bonusregelung:

Ein Behandlungsplan wird am 25.01.2019 ausgestellt. Um den um 20 Prozent erhöhten Festzuschuss zu erhalten, müssen für die Kalenderjahre 2014 bis 2018 die jährlichen Untersuchungen nachgewiesen werden.

Wird der um weitere 10 Prozent erhöhte Festzuschuss (also insgesamt Erhöhung um 30 Prozent) beantragt, müssen die Untersuchungen für die Kalenderjahre 2009 bis 2018 nachgewiesen werden.

WICHTIG – DAS BONUSHEFT NICHT VERGESSEN!

Lassen Sie alle zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen von Ihrem Zahnarzt in das „Bonusheft“ eintragen. Es dient als Nachweis für diese Vorsorgeuntersuchungen, da uns diese Daten nicht vom Zahnarzt übermittelt werden. Nur mit vollständigem Nachweis kommen Sie in den Genuss der Bonusregelung.

In Härtefällen zahlt die LKK Ihren Eigenanteil

In besondere Fällen ist eine vollständige Kostenübernahme des Eigenanteils der Regelversorgungsleistungen möglich. Dann greift die sogenannte Härtefallregelung.


Sie können die Härtefallregelung in Anspruch nehmen, wenn Sie eine der nachfolgenden Leistungen beziehen:

  • laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe),
  • ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge,
  • Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Sozialgesetzbuch XII (bedarfsorientierte Grundsicherung),
  • Arbeitslosengeld II,
  • Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG),
  • Ausbildungsförderung im Rahmen der Paragraphen 59 ff. des Sozialgesetzbuches III (Arbeitsförderung),
  • Ausbildungsförderung nach den Regelungen für die Arbeits- und Berufsförderung behinderter Menschen oder
  • wenn die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder in einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge übernommen werden.

Härtefallregelung bei geringem Einkommen

Eine vollständige Übernahme des Versichertenanteils an den Regelversorgungsleistungen ist ferner möglich, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt einschließlich der Einnahmen des im gemeinsamen Haushalt lebenden Ehegatten oder Lebenspartners, der sonstigen Angehörigen, der familienversicherten Kinder sowie der mitarbeitenden Familienangehörigen ohne Arbeitsvertrag folgende für das Jahr 2019 geltende Einkommensgrenzen nicht überschreiten.

Einkommensobergrenzen

Einkommensobergrenzen
HaushaltGrenze für Bruttoentgeld
 (in Euro)
ohne Angehörige1.246,00
mit einem Angehörigen1.713,25
mit 2 Angehörigen2.024,75
mit 3 Angehörigen2.336,25
für jeden weiteren Angehörigen311,50

Ist eine vollständige Befreiung bei der Versorgung mit Zahnersatz wegen Überschreitung der maßgebenden Einkommensgrenze nicht möglich, kann ggf. dennoch eine teilweise Übernahme des Eigenanteils der Regelversorgungsleistungen erfolgen, wenn die maßgebenden Bruttoeinnahmen die genannten Einkommensgrenzen nur geringfügig überschreiten.

Sofern Sie eine von der Regelversorgung abweichende gleichartige oder andersartige Versorgung in Anspruch nehmen erhalten Sie im Rahmen der Härtefallregelung maximal den doppelten Festzuschuss.

Zu dem komplexen Thema „Zahnersatz“, inklusive der Härtefallregelung, beraten wir Sie natürlich gern.

Gewährleistung und Begutachtung

Gewährleistung und Begutachtung

Der Zahnarzt übernimmt eine zweijährige Gewährleistung. Falls der Zahnersatz nicht passt, haben Sie Anspruch auf Beseitigung der Mängel. Werden diese nicht beseitigt, sollten Sie die LKK umgehend, in jedem Falle vor Ablauf der Gewährleistungsfrist, informieren. Wir beraten Sie gern und leiten die erforderlichen Schritte ein.


Sollte Ihnen der Zahnersatz Probleme bereiten, hier unsere Tipps:

  • Nehmen Sie bitte keinesfalls selbst Änderungen am Zahnersatz vor.
  • Sie sollten dem Zahnarzt Gelegenheit zur Nachbesserung geben (ggf. auch mehrfach).
  • Bitte wechseln Sie nicht ohne Zustimmung der LKK den Zahnarzt.

Nicht zuletzt in Ihrem Interesse kann es zweckmäßig sein, eine umfangreiche Zahnersatzplanung durch einen unabhängigen Gutachter prüfen zu lassen. Ein Gutachter kann auch eingeschaltet werden, wenn ein Zahnersatz von Ihnen als nicht funktionstüchtig angesehen wird (Stichwort „Gewährleistung“). Die Begutachtung wird gegebenenfalls von der LKK eingeleitet.

Zahnärztliche Zweitmeinung

Wenn es um umfangreiche Zahnersatzversorgungen geht, ist manchmal eine zweite Meinung hilfreich. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bieten das sogenannte Zweitmeinungsmodell an. 


Neutrale Zahnärzte beraten Sie über die von Ihrem Zahnarzt vorgeschlagene Therapie und etwaige Behandlungsalternativen. Die Vermittlung der Beratungstermine erfolgt über die Patientenberatungsstellen der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung.

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