Informationen zur Reha für landwirtschaftlichen Krankenkasse und Alterskasse
Als Service für Sie als niedergelassene Ärzte haben wir alle wesentlichen Informationen über die medizinischen Reha-Leistungen der LAK und LKK zusammengestellt.
Was gilt es zu beachten, um den Reha-Bedarf festzustellen? Wo finde ich Antragsvordrucke? Diese und viele weitere Fragen werden wir nachfolgend beantworten.
Die medizinische Rehabilitation ist ein Bestandteil der Leistungen zur Teilhabe. Sie hat das Ziel
- in der Alterssicherung der Landwirte (Rentenversicherung) die Krankheitsfolgen und ihre Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit zu verringern und den Betroffenen die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu erhalten.
- in der Krankenversicherung eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern und den Betroffenen die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu erhalten.
Dabei geht es darum, Funktionsstörungen und sozialen Beeinträchtigungen vorzubeugen, sie zu beseitigen, zu verbessern oder zu kompensieren.
Grundlage der medizinischen Rehabilitation ist ein ganzheitlicher Therapieansatz. Sie bezieht die körperlichen, psychischen und sozialen Anteile des Krankheitsgeschehens in die Therapie ein. Im Fokus steht nicht die Behandlung der Krankheit, sondern der Umgang mit ihr bzw. die daraus resultierenden Funktionsstörungen. Zentral ist die aktive Auseinandersetzung mit der Erkrankung und den Krankheitsfolgen. Dazu bilden umfassende Informationen, psychosoziale Unterstützung, Bewegung und Sport sowie indikationsspezifische physikalische Therapien die Bausteine. Auch können besondere berufliche Problemlagen erfasst und Problemlösungsstrategien entwickelt werden.
Die Behandlung während der medizinischen Rehabilitation setzt sich je nach individuellem Bedarf insbesondere aus folgenden Bausteinen zusammen:
- Ärztliche Behandlung
- Physiotherapie
- Physikalische Therapie
- Sport- und Bewegungstherapie
- Ergotherapie
- Gesundheitsbildung und Patientenschulung
- Psychologische Diagnostik und Beratung
- Psychotherapie (bei psychischen Störungen)
- Entspannungsverfahren
- Ernährungsberatung mit/ohne Lehrküche
- Soziale, sozialrechtliche und berufliche Beratung
- Arbeitsbezogene Maßnahmen
Um eine medizinische Rehabilitationsleistung bewilligen zu können, müssen
- eine Rehabilitationsbedürftigkeit,
- eine positive Rehabilitationsprognose und
- eine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit
vorliegen.
Allein das Vorliegen einer oder mehrerer ICD-Diagnosen reicht für die Rehabilitationsbedürftigkeit nicht aus; entscheidend ist hingegen, ob und welche anhaltenden funktionalen Einschränkungen daraus resultieren.
Basis für die Definition des Begriffs der Rehabilitation ist das Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO aus dem Jahr 2001.
Zentraler Grundbegriff der ICF ist die Funktionsfähigkeit. Die erforderliche Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit ist demnach das Ergebnis der negativen Wechselwirkung zwischen einem Gesundheitsproblem einer Person und ihren Kontextfaktoren.
Damit werden diese Kontextfaktoren in die Betrachtung bei der Frage nach der Rehabilitationsbedürftigkeit mit einbezogen. Kontextfaktoren berücksichtigen sowohl Umweltfaktoren als auch personenbezogene Faktoren. Umweltfaktoren sind alle externen Gegebenheiten der Welt, in der die Personen leben (zum Beispiel Verfügbarkeit von Teilzeitarbeitsplätzen). Als personenbezogene Kontextfaktoren werden ihre persönlichen Eigenschaften und Attribute bezeichnet (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Ausbildung, Motivation, Leistungsbereitschaft).
Diese Kontextfaktoren können sich positiv auf die Teilhabe an Lebensbereichen auswirken (Förderfaktoren, z. B. soziale Unterstützung, „gebraucht zu werden“, gute Leistungsbereitschaft der Person) oder negativ (Barrieren, zum Beispiel fehlende Teilzeitarbeitsplätze, Migration, Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, mangelnde Motivation der Person).
Bei der Beurteilung der Rehabilitationsprognose geht es um die Frage, ob durch die medizinische Reha die Erwerbsfähigkeit des Patienten positiv beeinflussen kann; kurz: ob sie Aussicht auf Erfolg bietet.
Bei der Frage, ob eine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit vorliegt, ist zu prüfen, ob der Patient körperlich und psychisch hinreichend belastbar ist, um das intensive Behandlungsprogramm einer medizinischen Reha zu bewältigen.
Ambulante Rehabilitationsleistungen werden wohnortnah durchgeführt und können in Betracht kommen, wenn eine über die Rehabilitationsfähigkeit hinausgehende hinreichende Belastbarkeit und darüber hinaus eine ausreichende Mobilität des Patienten vorhanden ist; er muss die Einrichtung grundsätzlich mit öffentlichen Verkehrsmitteln in einer angemessenen Fahrzeit erreichen können.
Die Vorteile einer ambulanten Leistung liegen zum Beispiel in der Möglichkeit, das in der Reha Erlernte unmittelbar im privaten und beruflichen Bereich umzusetzen, Dauer und Intensität der Maßnahme an den Bedarf des Einzelnen flexibel anzupassen oder auch die Angehörigen sowie die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei Bedarf leichter in den Behandlungsprozess einbeziehen zu können.
Eine ambulante Reha kommt dagegen nicht in Betracht, wenn eine ausgeprägte Multimorbidität oder eine intensiverärztliche und pflegerische Betreuung erforderlich ist, die von einer nicht-stationären Rehabilitationseinrichtung nicht abgedeckt werden kann.
Auch in Fällen, in denen eine Herausnahme aus dem häuslichen Umfeld geboten erscheint (zum Beispiel bei psychischen Belastungen) ist eine stationäre Leistungserbringung besser geeignet.
Wie erkenne ich frühzeitig einen Rehabedarf?
Damit Menschen mit Behinderung oder drohender Behinderung Leistungen zur Teilhabe frühestmöglich erhalten, ist es erforderlich, dass die Anzeichen frühzeitig erkannt werden.
Das ist gemeinsame Aufgabe der Rehabilitationsträger sowie aller beteiligten Akteure einschließlich der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte.
Anhaltspunkte ergeben sich oftmals aus bereits vorliegenden Informationen. Mit dem nachfolgenden Katalog werden Anhaltspunkte zur Verfügung gestellt, die möglicherweise erste Anzeichen für einen Reha-Bedarf erkennen lassen. Der Katalog ist weder abschließend noch vollständig. Die Anzeichen lassen auch nicht zwangsläufig den Schluss zu, dass Teilhabebedarf gegeben ist. Sie können aber Indiz dafür sein, dass eine weitere Klärung notwendig ist. Dies ist insbesondere der Fall, wenn verschiedene der benannten Anzeichen zugleich oder wiederkehrend auftreten.
Kriterien für einen Rehabedarf
- stützende Umweltfaktoren entfallen, z.B. bei Menschen mit körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung oder drohender Behinderung, denen bisherige (familiäre, nachbarschaftliche usw.) Hilfen nicht mehr gegeben sind, deren Wohnumfeld sich für sie ungünstig verändert hat (Wegfall von Barrierefreiheit, Schließung von nahen Einkaufsmöglichkeiten u. ä.) oder deren Arbeitsstätte verlegt wurde,
- erhebliche familiäre (z.B. akute Trennungs- und/oder Trauersituation, alleinerziehend) oder berufliche Belastungen oder
- psychische Belastungen hinzutreten.
- außergewöhnliche Belastungen durch Arbeitszeitregelungen (z.B. vollkontinuierlicher Schichtdienst, Mehrarbeit, Nachtarbeit sowie unregelmäßigen Arbeitszeiten über einen längeren Zeitraum)
- außergewöhnliche physikalische oder chemische Einwirkungen über einen längeren Zeitraum (z.B. Feinstaub, Handhabung von schweren Lasten, Hitze)
- außergewöhnliche psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz oder seelisch belastende Arbeitsinhalte
- Betreuung eines pflegebedürftigen Angehörigen, Zusammenleben mit abhängigkeitskranken Menschen oder mit schwer psychisch kranken Menschen.
Anzeichen zur frühzeitigen Erkennung einer psychosomatischen Erkrankung können beispielsweise sein:
- eine anhaltende depressive Verstimmung, Angststörung oder Belastungs- und Anpassungsstörungen,
- anhaltende körperliche Beschwerden ohne organischen Befund, wie Rücken- Kopf- oder Herzschmerzen,
- bei Erkrankungen wie Neurodermitis oder Asthma können psychische Faktoren als Ursache in Betracht kommen.
Anzeichen zur frühzeitigen Erkennung einer Alkoholabhängigkeit können beispielsweise sein:
- Bestimmte körperliche Erkrankungen, z.B. Krankheiten des Verdauungssystems, des Nervensystems, des Stoffwechsels, des Herz- und Kreislaufsystems, Verletzungen (z.B. als Sturzfolge)
- Ferner treten häufig mit einer Alkoholabhängigkeit psychische Störungen auf, z.B. deutliche Gefühls- und Stimmungsschwankungen. Auch sind Auffälligkeiten im Erscheinungsbild und Verhalten (z.B. häufige Fehltage im Betrieb, fehlerhafte Arbeitsergebnisse, Leistungsabfall, Unzuverlässigkeit, „Alkoholfahne“) zu bemerken.
Anzeichen zur frühzeitigen Erkennung einer Medikamentenabhängigkeit können beispielsweise sein:
- Bestimmte körperliche Erkrankungen, z.B. vegetative Beschwerden wie Magen- und Darmprobleme, Herzrasen, ständige Müdigkeit und Erschöpfung, Schlafstörungen
- Ferner treten häufig mit einer Medikamentenabhängigkeit psychische Störungen auf, z.B. Passivität und Antriebslosigkeit, Einschränkung der Merkfähigkeit, Unruhe und Nervosität, Angststörungen, Niedergeschlagenheit, das Gefühl überfordert zu sein und Verpflichtungen nicht mehr erfüllen zu können. Damit verbunden sind soziale und berufliche Probleme.
Anzeichen zur frühzeitigen Erkennung einer Drogenabhängigkeit können beispielsweise sein:
- Veränderungen des psychischen Befindens, des sozialen Verhaltens, der Leistungsfähigkeit, Entwicklung physischer Störungen. Bezogen auf bestimmte Drogen können kurz- bzw. langfristige Wirkungen z.B. sein:
- bei psychischer Abhängigkeit von Haschisch/Marihuana: Wahrnehmungs- und Konzentrationsstörungen, Antriebsminderung, Interessenverlust, Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens und der Informationsverarbeitung, Psychosen
- bei Abhängigkeit von Heroin: Magen-Darmstörungen, Gebissveränderungen, Infektionen, zurückgehende Leistungsfähigkeit, Bewegungs- und Koordinationsstörungen, starke Gleichgültigkeit. Entzugserscheinungen: Unruhe, Schlaflosigkeit, labile Stimmungslage, depressive Verstimmungen
- bei Abhängigkeit von Kokain, Methamphetamine (Speed): Schwächung der körperlichen Widerstandskraft, Schädigung der Atmungsorgane, Herzschwäche, Dämpfung des Hunger-, Durst- und Müdigkeitsgefühl, Gewichtsverlust, verminderte Belastbarkeit, verstärkte Reizbarkeit, Aggressivität, Antriebs- und Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmungen
bei Abhängigkeit von Ecstasy
- Herz-Kreislauferkrankungen, Anstieg der Pulsfrequenz, des Blutdrucks und der Körpertemperatur, Schädigung des Gehirns, Erregungszustände, Abnahme des Schmerzempfindens sowie des Hunger-, Durst- und Müdigkeitsgefühls, starker Erschöpfungszustand nach Abklingen der Drogenwirkung,Reizbarkeit, depressive Verstimmungen, Gedächtnisstörungen
Anzeichen für eine posttraumatische Belastungsstörung können sein:
- Wiedererleben (Träume, Flashbacks, Bedrängnis bei Konfrontation mit ähnlichen Ereignissen)
- Vermeidung von Umständen, die der Belastung ähneln
- Amnesie oder erhöhte Sensitivität und Erregung wie Schlafstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüche, Konzentrationsstörungen, erhöhte Schreckhaftigkeit.
Antragsverfahren bei der LAK
Antrag und Vordrucke
Die Rehabilitation muss durch den Patienten selbst oder dessen Bevollmächtigten, bestellten Betreuer oder gesetzlichen Vertreter beantragt werden.
Das daneben wichtigste Mittel zur Bearbeitung eines Rehabilitationsantrages ist der ärztliche Befundbericht. Gut ausgefüllte Befundberichte mit detaillierten Angaben ermöglichen zeitnahe Entscheidungen.
Sinn der medizinischen Rehabilitationsleistung ist die Behandlung von Erkrankungsfolgen. Die Abklärung bislang unklarer Befunde oder die Sicherung einer Diagnose gehört dagegen nicht dazu. Die Diagnostik muss daher abgeschlossen sein.
Darüber hinaus müssen vor einer Rehabilitation alle akuten Behandlungen abgeschlossen sein. Nur wenn ambulante wohnortnahe Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel fachärztliche Mitbehandlung, Inanspruchnahme ambulanter Therapiemöglichkeiten wie Heilmittel, Psychotherapie) keinen Erfolg versprechen, kommen Reha-Leistungen infrage.
Eine Rehabilitationsbedürftigkeit ergibt sich erst bei noch verbliebenen Funktionsstörungen, zu deren Beseitigung eine multimodale, interdisziplinäre Behandlungsstrategie erforderlich ist.
Wahl der Rehabilitationseinrichtung
Die Rehabilitationseinrichtung wird unter Berücksichtigung der vorliegenden Grunderkrankung des Patienten und eventuell weiterer zu berücksichtigender Zuweisungskriterien (zum Beispiel rollstuhlgerechte Ausstattung) von uns ausgewählt.
Die im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts eventuell geäußerten Wünsche des Patienten werden berücksichtigt, soweit diese angemessen sind.
Antragsbearbeitung
Wir prüfen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sowie eventuelle Ausschlussgründe.
Anschließend werden die persönlichen (=medizinischen) Voraussetzungen geprüft. Hierfür veranlassen wir in der Regel eine sozialmedizinische Beratung/Begutachtung durch einen Facharzt. Diese Beratung/Begutachtung erfolgt zumeist nach Aktenlage, also auf der Grundlage des Antrags und des ärztlichen Befundberichts.
In besonderen Fällen kann auch eine persönliche Begutachtung in Form einer körperlichen Untersuchung erforderlich werden. In einem solchen Fall schlagen wir drei geeignete Gutachter in Wohnortnähe vor. Für die Beratungen/Begutachtungen gelten bundeseinheitliche Rahmenbedingungen.
Um den Beratungsärzten der LAK die Beratung/Begutachtung anhand von Kriterien und Vorgaben zu erleichtern, wurde die Leitlinie zur sozialmedizinischen Begutachtung im Bereich der medizinischen Rehabilitation der Alterssicherung der Landwirte verabschiedet. Sie stellt die bundesweit geltende Richtlinie für die Beratungsärzte der LAK dar.
Das Ergebnis der Begutachtung ist wesentliche Grundlage für die Entscheidung über den Leistungsantrag. Im Rahmen der Antragsprüfung und Beratung/Begutachtung wird (unabhängig von der Entscheidung über den Antrag) auch untersucht, ob Anhaltspunkte für andere/weitere Teilhabebedarfe (ggf. auch eines anderen Rehabilitationsträgers) erkennbar sind.
Bewilligung, Ablehnung und Widerspruch
Bei positiver Prüfung des Rehabilitationsantrages wird für den Patienten ein Bewilligungsbescheid erstellt, in dem Art, Ort und die Dauer der Maßnahme bekannt gegeben werden.
Den genauen Aufnahmetermin erhält der Patient ohne weitere Aufforderung von der Rehabilitationseinrichtung. Der Zeitraum zwischen dem Bewilligungsbescheid und dem Beginn der Maßnahme sollte sechs Monate nicht überschreiten.
Rehabilitationsanträge können aber auch abgelehnt werden. Die Ablehnungsgründe sind dabei sehr vielfältig. Sie können einerseits in der Nicht-Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen, des Vorliegens gesetzlicher Ausschlussgründe oder der fehlenden Mitwirkung des Patienten liegen, andererseits können auch medizinische Gründe, wie zum Beispiel eine fehlende Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit oder eine positive Erfolgsprognose zu einer Ablehnung führen.
Ihr Patient kann gegen einen Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und kann sich gegen den gesamten Bescheid (zum Beispiel vollständige Ablehnung des Antrages) oder gegen Teile eines Bescheides (zum Beispiel Widerspruch gegen die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung) richten. Gerade bei aus medizinischen Gründen abgelehnten Rehabilitationsanträgen ist eine Erläuterung bzw. Begründung aus Sicht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes hilfreich.
Wir werden dann den Vorgang erneut prüfen; führt auch diese neue Überprüfung zu keinem anderen Ergebnis, wird der Widerspruch an einen Widerspruchsausschuss der LAK weitergegeben. Dort erfolgt eine weitere (unabhängige) Prüfung des Vorgangs. Sollte es auch danach bei der ablehnenden Entscheidung bleiben, erfolgt ein Widerspruchsbescheid, gegen den dann Klage beim Sozialgericht erhoben werden kann.
Ergänzende Leistungen
Insbesondere zur Erstattung der entstandenen Reisekosten und zur wirtschaftlichen Absicherung können wir neben der medizinischen Rehabilitation als Hauptleistung weitere, sogenannte „Ergänzende Leistungen“ erbringen.
Hierbei handelt es sich insbesondere um
- Betriebs- und Haushaltshilfe
- Reisekosten
- Rehabilitationssport und Funktionstraining
- Rehabilitationsnachsorge.
Anstelle des in der gesetzlichen Rentenversicherung üblichen Übergangsgeldes als Entgeltersatzleistung können wir Leistungen der Betriebs- und Haushaltshilfe übernehmen, wenn diese während der Abwesenheit des Unternehmers zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist.
Wir übernehmen auch die erforderlichen Reisekosten, die anlässlich der Vorbereitung (zum Beispiel im Rahmen der Begutachtung) oder der Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen entstehen.
Bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln werden die Kosten für die niedrigste Klasse des zweckmäßigsten öffentlichen Verkehrsmittels unter Ausnutzung möglicher Fahrpreisvergünstigungen gegen Vorlage der entsprechenden Belege erstattet. Bei Benutzung sonstiger Verkehrsmittel (zum Beispiel PKW) wird eine Wegstreckenentschädigung von 20 Cent je Kilometer für die Hin- und Rückfahrt, maximal in Höhe von insgesamt 130 Euro, erstattet.
Ausnahmeregelungen gelten für besondere Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen Art oder Schwere der Erkrankung erforderlich ist (zum Beispiel Krankenwagen).
Um den während der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme erreichten Behandlungserfolg zu sichern, können im Anschluss daran Leistungen zur Rehabilitationsnachsorge oder Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining erbracht werden.
Antragsverfahren bei der LKK
Antrag und Vordrucke
Die Rehabilitation muss durch den Patienten selbst oder dessen Bevollmächtigten, bestellten Betreuer oder gesetzlichen Vertreter beantragt werden. Das daneben wichtigste Mittel zur Bearbeitung eines Rehabilitationsantrages ist die ärztliche Verordnung. Gut ausgefüllte Verordnungen mit detaillierten Angaben ermöglichen zeitnahe Entscheidungen.
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch für die LKK wird für die ärztliche Verordnung von medizinischen Rehabilitationsleistungen der Vordruck „Muster 61“ verwendet, der jedem niedergelassenen Vertragsarzt zur Verfügung steht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt die Möglichkeit hat, bei Zweifeln an der Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers oder bei Bedarf an einer ergänzenden Beratung durch die Krankenkasse vor der Verordnung eine Zuständigkeitsprüfung bzw. Beratung durch die Krankenkasse zu veranlassen.
In diesen Fällen füllt der Vertragsarzt „lediglich“ den Teil A des Musters 61 aus. Ist aus Sicht des Vertragsarztes die Zuständigkeit der Krankenkasse eindeutig gegeben, kann der Teil B bis D des Musters 61 direkt für die Verordnung verwendet werden.
Zusätzlich zu dieser ärztlichen Verordnung benötigt die LKK einen Antrag der/des Versicherten. Dieser Versichertenantrag, der auch zur Beantragung einer stationären Vorsorgeleistung verwendet werden kann, steht zum Download zur Verfügung.
Sinn der medizinischen Rehabilitationsleistung ist die Behandlung von Erkrankungsfolgen. Die Abklärung bislang unklarer Befunde oder die Sicherung einer Diagnose gehört dagegen nicht dazu. Die Diagnostik muss daher abgeschlossen sein.
Darüber hinaus müssen vor einer Rehabilitation alle akuten Behandlungen abgeschlossen sein. Nur wenn ambulante wohnortnahe Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel fachärztliche Mitbehandlung, Inanspruchnahme ambulanter Therapiemöglichkeiten wie Heilmittel, Psychotherapie) keinen Erfolg versprechen, kommen Reha-Leistungen infrage.
Eine Rehabilitationsbedürftigkeit ergibt sich erst bei noch verbliebenen Funktionsstörungen, zu deren Beseitigung eine multimodale, interdisziplinäre Behandlungsstrategie erforderlich ist.
Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung schafft die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedete Rehabilitations-Richtlinie die Rahmenbedingungen für eine strukturierte Kooperation von Vertragsärzten und Krankenkassen (also unter anderem der LKK) bei der Beratung und Einleitung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Einzelfall.
Wesentliche Bestandteile der Richtlinie sind Definition der inhaltlichen Grundlagen, klare Aufgabenteilung zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse, Rehabilitationsberatung, Voraussetzungen für die Verordnung und Sicherung des Rehabilitationserfolgs.
Wahl der Rehabilitationseinrichtung
Die Rehabilitationseinrichtung wird unter Berücksichtigung der vorliegenden Grunderkrankung des Patienten und eventuell weiterer zu berücksichtigender Zuweisungskriterien (zum Beispiel rollstuhlgerechte Ausstattung) von uns ausgewählt.
Die im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts eventuell geäußerten Wünsche des Patienten werden berücksichtigt, soweit diese angemessen sind.
Antragsbearbeitung
Wir prüfen die Leistungsvoraussetzungen. Hierfür kann eine sozialmedizinische Beratung/Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet werden. Diese Beratung/Begutachtung erfolgt zumeist nach Aktenlage, also auf der Grundlage des Antrags und der ärztlichen Verordnung.
In besonderen Fällen kann auch eine persönliche Begutachtung in Form einer körperlichen Untersuchung durch den MD erforderlich werden.
Für die MD-Beratungen/Begutachtungen gelten bundeseinheitliche Rahmenbedingungen. Um den Ärzten des MD die Beratung/Begutachtung anhand von Kriterien und Vorgaben zu erleichtern, wurde für den Bereich der Rehabilitation die Begutachtungsanleitung Vorsorge/Rehabilitation verabschiedet. Sie stellt bundesweit geltenden Rahmenbedingungen für die Gutachter des MD dar.
Das Ergebnis der Beratung/Begutachtung ist wesentliche Grundlage für die Entscheidung über den Leistungsantrag. Die Verpflichtung zur Beratung/Begutachtung von Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch den MD wird auf Stichproben beschränkt.
Näheres über den Umfang und Auswahl der Stichproben ist in der Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MD und Ausnahmen davon („MD-Stichprobenregelung“) geregelt.
Im Rahmen der Antragsprüfung und Beratung/Begutachtung wird (unabhängig von der Entscheidung über den Antrag) auch untersucht, ob Anhaltspunkte für andere/weitere Teilhabebedarfe (ggf. auch eines anderen Rehabilitationsträgers) erkennbar sind.
Bewilligung, Ablehnung und Widerspruch
Bei positiver Prüfung des Rehabilitationsantrages wird für den Patienten ein Bewilligungsbescheid erstellt, in dem Art, Ort und die Dauer der Maßnahme bekannt gegeben werden.
Den genauen Aufnahmetermin erhält der Patient ohne weitere Aufforderung von der Rehabilitationseinrichtung. Der Zeitraum zwischen dem Bewilligungsbescheid und dem Beginn der Maßnahme sollte sechs Monate nicht überschreiten.
Rehabilitationsanträge können aber auch abgelehnt werden. Die Ablehnungsgründe sind dabei sehr vielfältig. So können zum Beispiel medizinische Gründe wie eine fehlende Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit oder positive Erfolgsprognose zu einer Ablehnung führen.
Ihr Patient kann gegen einen Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und kann sich gegen den gesamten Bescheid (zum Beispiel vollständige Ablehnung des Antrages) oder gegen Teile eines Bescheides (zum Beispiel Widerspruch gegen die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung) richten. Gerade bei aus medizinischen Gründen abgelehnten Rehabilitationsanträgen ist eine Erläuterung bzw. Begründung aus Sicht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes hilfreich.
Wir werden dann den Vorgang erneut prüfen; führt auch diese neue Überprüfung zu keinem anderen Ergebnis, wird der Widerspruch an einen Widerspruchsausschuss der LKK weitergegeben. Dort erfolgt eine weitere (unabhängige) Prüfung des Vorgangs. Sollte es auch danach bei der ablehnenden Entscheidung bleiben, erfolgt ein Widerspruchsbescheid, gegen den dann Klage beim Sozialgericht erhoben werden kann.
Ergänzende Leistungen
Insbesondere zur Erstattung der entstandenen Reisekosten und zur wirtschaftlichen Absicherung können wir neben der medizinischen Rehabilitation als Hauptleistung weitere, sogenannte „Ergänzende Leistungen“ erbringen.
Hierbei handelt es sich insbesondere um
- Betriebs- und Haushaltshilfe
- Fahr-/ Reisekosten
- Rehabilitationssport und Funktionstraining
- Sozialmedizinische Nachsorge für Kinder.
Zur wirtschaftlichen Sicherung können wir Leistungen der Betriebs- und Haushaltshilfe übernehmen, wenn diese während der Abwesenheit des Unternehmers zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist.
Wir übernehmen die erforderlichen Fahr-/ Reisekosten, die anlässlich der Vorbereitung (zum Beispiel im Rahmen der Begutachtung) oder der Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen entstehen.
Um den während der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme erreichten Behandlungserfolg zu sichern, können wir im Anschluss daran insbesondere Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining erbringen.
Nach der Reha
Auch nach der Rehabilitation ist die Unterstützung des Patienten durch die niedergelassenen Ärzte sehr wichtig, damit der erreichte Behandlungserfolg gesichert und in den Alltag integriert werden kann. Hierzu gehören zum Beispiel eine konsequente Umsetzung des während der Reha Erlernten sowie der Therapieempfehlungen.
Nach Abschluss der Reha erhält jeder Patient einen Entlassungsbericht. Die Übermittlung des Entlassungsberichts an die behandelnden Ärzte durch die Rehabilitationseinrichtung erfolgt aber nur, wenn der Patient zugestimmt hat. Sofern der Entlassungsbericht nicht übermittelt wurde, kann der Patient direkt danach gefragt werden. Meistens enthalten die Entlassungsberichte Nachsorgeempfehlungen für die Zeit nach der Rehabilitation.
So hat sich zum Beispiel herausgestellt, dass die Durchführung therapeutischer Angebote im Anschluss an die Reha zu einem langanhaltenden Erfolg geführt haben.
Eine wichtige Aufgabe der niedergelassenen Ärzte liegt in der Unterstützung der Patienten bei der konsequenten Umsetzung solcher Maßnahmen.
