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Genehmigungsverfahren bei Verordnung von Heilmitteln durch Ärzte und Zahnärzte

Genehmigungsverzicht für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls

Nach § 8 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie und § 7 Abs. 4 HeilM-RL ZÄ sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls vom Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt auf dem Verordnungsvordruck besonders medizinisch zu begründen.

Begründungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Wird die Verordnung bei der Krankenkasse vorgelegt, übernimmt sie die Kosten für die verordneten Heilmittel bis zum Zugang der Entscheidung über den Genehmigungsantrag. Im Falle einer Ablehnung endet die Kostenübernahme mit dem Tag des Zugangs des ablehnenden Bescheides.

Verzichtet eine Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls, entspricht dies einer Genehmigung. Die Krankenkasse ist verpflichtet, die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen über den Genehmigungsverzicht zu informieren.

Die LKK verzichtet bis auf Widerruf bundesweit einheitlich auf das Genehmigungsverfahren.

Patienten oder Heilmittelerbringer müssen Verordnungen außerhalb des Regelfalls der LKK nicht mehr zur Genehmigung vorlegen. Damit können die Heilmittelerbringer die von ihnen gemäß vertragsärztlicher oder vertragszahnärztlicher Verordnung erbrachten Leistungen ohne vorherige Genehmigung mit der landwirtschaftlichen Krankenkasse abrechnen.

Die Kassenärztliche sowie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung wurden über den Genehmigungsverzicht entsprechend informiert.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Ärzte

Liegen bei Patientinnen und Patienten schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, bei deren Behandlung Heilmittel für einen Zeitraum von mindestens einem Jahr fortlaufend erforderlich sind, erfolgt die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren.

Der G-BA hat eine Liste von Diagnosen (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) beschlossen, die seit 1. Januar 2017 kassenübergreifend als eindeutige Indikation für einen langfristigen Heilmittelbedarf gelten: Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren für die Anerkennung eines langfristigen Heilmittelbedarfs ist bei diesen Diagnosen nicht vorgesehen. Aber auch wenn die Erkrankung nicht in der Diagnoseliste genannt ist, kann aufgrund der dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegen und der Versicherte kann einen entsprechenden Antrag bei der LKK stellen. Weitere Informationen zum langfristigen Heilmittelbedarf stellt der G-BA in einer Patienteninformation zur Verfügung.

PDF-Datei Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses

Zahnärzte

Heilmittel in der vertragszahnärztlichen Versorgung dienen der Behandlung der krankheitsbedingten strukturellen/funktionellen Schädigung des Mund- und Kieferbereichs.

Im Gegensatz zur vertragsärztlichen Heilmittel-Richtlinie wurde für den zahnärztlichen Bereich keine Diagnoseliste mit Indikationen für den langfristigen Heilmittelbedarf beschlossen. Die Krankenkasse prüft hier auf Antrag des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.

Weiterführende Hinweise für Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung stellt auf ihrer Website die Broschüre "Die zahnärztliche Heilmittelverordnung - So verschreiben Sie richtig" zur Verfügung.

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