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Ablauf und Verfahren

Es folgen wichtige Informationen zur Antragstellung und zum Verfahren der LKK bei der Antragsbearbeitung.

Antrag und Vordrucke

Die Rehabilitation muss durch den Patienten selbst oder dessen Bevollmächtigten, bestellten Betreuer oder gesetzlichen Vertreter beantragt werden. Das daneben wichtigste Mittel zur Bearbeitung eines Rehabilitationsantrages ist die ärztliche Verordnung. Gut ausgefüllte Verordnungen mit detaillierten Angaben ermöglichen zeitnahe Entscheidungen.

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch für die LKK wird für die ärztliche Verordnung von medizinischen Rehabilitationsleistungen der Vordruck „Muster 61“ verwendet, der jedem niedergelassenen Vertragsarzt zur Verfügung steht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt die Möglichkeit hat, bei Zweifeln an der Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers oder bei Bedarf an einer ergänzenden Beratung durch die Krankenkasse vor der Verordnung eine Zuständigkeitsprüfung bzw. Beratung durch die Krankenkasse zu veranlassen.

In diesen Fällen füllt der Vertragsarzt „lediglich“ den Teil A des Muster 61 aus. Ist aus Sicht des Vertragsarztes die Zuständigkeit der Krankenkasse eindeutig gegeben, kann der Teil B bis D des Muster 61 direkt für die Verordnung verwendet werden.

Zusätzlich zu dieser ärztlichen Verordnung benötigt die LKK einen Antrag der/des Versicherten. Dieser Versichertenantrag, der auch zur Beantragung einer stationären Vorsorgeleistung verwendet werden kann, steht hier zum Download zur Verfügung.

Hinweise:

Sinn der medizinischen Rehabilitationsleistung ist die Behandlung von Erkrankungsfolgen.

Die Abklärung bislang unklarer Befunde oder die Sicherung einer Diagnose gehört dagegen nicht zu deren Aufgaben. Die Diagnostik muss daher abgeschlossen sein.

Darüber hinaus müssen vor einer Rehabilitation alle akuten Behandlungen abgeschlossen und die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel fachärztliche Mitbehandlung, Inanspruchnahme ambulanter Therapiemöglichkeiten wie Heilmittel, Psychotherapie) ausgeschöpft sein.

Eine Rehabilitationsbedürftigkeit ergibt sich erst bei noch verbliebenen Funktionsstörungen, zu deren Beseitigung eine multimodale, interdisziplinäre Behandlungsstrategie erforderlich ist.

Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung schafft die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedete Rehabilitations-Richtlinie die Rahmenbedingungen für eine strukturierte Kooperation von Vertragsärzten und Krankenkassen (also unter anderem der LKK) bei der Beratung und Einleitung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Einzelfall.

Wesentliche Bestandteile der Richtlinie sind Definition der inhaltlichen Grundlagen, klare Aufgabenteilung zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse, Rehabilitationsberatung, Voraussetzungen für die Verordnung und Sicherung des Rehabilitationserfolgs.

Wahl der Rehabilitationseinrichtung

Die Rehabilitationseinrichtung wird unter Berücksichtigung der vorliegenden Grunderkrankung des Patienten und eventuell weiterer zu berücksichtigender Zuweisungskriterien (zum Beispiel rollstuhlgerechte Ausstattung) von der LKK ausgewählt.

Die im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts eventuell geäußerten Wünsche des Patienten werden berücksichtigt, soweit diese angemessen sind.

Antragsbearbeitung

Nach Eingang eines Rehabilitationsantrages bei der LKK erfolgt als erstes eine Zuständigkeitsprüfung.

Ist die LKK nicht zuständig, wird der Antrag innerhalb von 14 Tagen an den zuständigen Rehabilitationsträger weitergeleitet.

Bei festgestellter Zuständigkeit werden zunächst die Leistungsvoraussetzungen geprüft. Hierfür kann eine sozialmedizinische Beratung/Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeleitet werden. Diese Beratung/Begutachtung erfolgt zumeist nach Aktenlage, also auf der Grundlage des Antrags und der ärztlichen Verordnung.

In besonderen Fällen kann auch eine persönliche Begutachtung in Form einer körperlichen Untersuchung durch den MDK erforderlich werden.

Für die MDK-Beratungen/Begutachtungen gelten bundeseinheitliche Rahmenbedingungen. Um den Ärzten des MDK die Beratung/Begutachtung anhand von Kriterien und Vorgaben zu erleichtern, wurde für den Bereich der Rehabilitation die Begutachtungsrichtlinie Vorsorge/Rehabilitation verabschiedet. Sie stellt die bundesweit geltende Richtlinie für die Gutachter des MDK dar.

Das Ergebnis der Beratung/Begutachtung ist wesentliche Grundlage für die Entscheidung über den Leistungsantrag. Die Verpflichtung zur Beratung/Begutachtung von Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch den MDK wird auf Stichproben beschränkt.

Näheres über den Umfang und Auswahl der Stichproben ist in der Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MDK und Ausnahmen davon („MDK-Stichprobenregelung“) geregelt.

Im Rahmen der Antragsprüfung und Beratung/Begutachtung wird (unabhängig von der Entscheidung über den Antrag) auch untersucht, ob Anhaltspunkte für andere/weitere Teilhabebedarfe (ggf. auch eines anderen Rehabilitationsträgers) erkennbar sind.

Bewilligung, Ablehnung und Widerspruch

Bei positiver Prüfung des Rehabilitationsantrages wird für den Patienten ein Bewilligungsbescheid erstellt, in dem Art, Ort und die Dauer der Maßnahme bekannt gegeben werden.

Den genauen Aufnahmetermin erhält der Patient ohne weitere Aufforderung von der Rehabilitationseinrichtung. Der Zeitraum zwischen dem Bewilligungsbescheid und dem Beginn der Maßnahme sollte sechs Monate nicht überschreiten.

Rehabilitationsanträge können aber auch abgelehnt werden. Die Ablehnungsgründe sind dabei sehr vielfältig. Sie können einerseits in der Nicht-Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen, des Vorliegens gesetzlicher Ausschlussgründe oder der fehlenden Mitwirkung des Patienten liegen, andererseits können auch medizinische Gründe wie zum Beispiel eine fehlende Rehabilitationsbedürftigkeit, eine fehlende Rehabilitationsfähigkeit oder eine nicht vorhandene positive Erfolgsprognose zu einer Ablehnung führen.

Ihr Patient kann gegen einen Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und kann sich gegen den gesamten Bescheid (zum Beispiel vollständige Ablehnung des Antrages) oder gegen Teile eines Bescheides (zum Beispiel Widerspruch gegen die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung) richten. Gerade bei aus medizinischen Gründen abgelehnten Rehabilitationsanträgen ist eine Erläuterung bzw. Begründung aus Sicht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes hilfreich.

Die LKK wird den Vorgang erneut prüfen; führt auch diese neue Überprüfung zu keinem anderen Ergebnis, wird der Widerspruch an einen Widerspruchsausschuss der LKK weitergegeben. Dort erfolgt eine weitere (unabhängige) Prüfung des Vorgangs. Sollte es auch danach bei der ablehnenden Entscheidung bleiben, erfolgt ein Widerspruchsbescheid, gegen den dann Klage beim Sozialgericht erhoben werden kann.

Nach der medizinischen Rehabilitation

Auch nach der Rehabilitation ist die Unterstützung des Patienten durch die niedergelassene Ärztin/den niedergelassenen Arzt sehr wichtig, damit der erreichte Behandlungserfolg gesichert und in den Alltag integriert werden kann.

Hierzu gehört zum Beispiel eine konsequente Umsetzung des während der Rehabilitationsleistung Erlernten sowie die konsequente Umsetzung der Therapieempfehlungen.

Nach Abschluss der Rehabilitationsleistung erhält jeder Patient einen Entlassungsbericht. Die Übermittlung des Entlassungsberichts an die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt durch die Rehabilitationseinrichtung erfolgt aber nur, wenn der Patient zugestimmt hat. Sofern der Entlassungsbericht nicht übermittelt wurde, kann der Patient direkt danach gefragt werden. Meistens enthalten die Entlassungsberichte Nachsorgeempfehlungen für die Zeit nach der Rehabilitation.

So hat sich zum Beispiel herausgestellt, dass die Durchführung therapeutischer Angebote im Anschluss an die Rehabilitationsmaßnahme zu einem langanhaltenden Erfolg geführt haben.

Eine wichtige Aufgabe der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte liegt in der Unterstützung der Patienten bei der konsequenten Umsetzung solcher Maßnahmen.

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